姓  名

性  别

一寸照片

出生年月

科  室

最高学历

最高学位

职  称

现职称年限

导师类型

博导□硕导□

科室职务

主任□ 副主任□ 医疗组长□

联系电话

电子邮件

申请带教师资

带教医师□  住培导师□

医学教学、带教相关工作情况：

申请人承诺：
本人承诺将奉行高尚师德、尽我所能、关心学员、严格按照《培训细则》要求实施
带教，严格出科考核，圆满完成带教任务。
承诺人：  年  月  日

科室审核意见

科主任签字：  年  月  日

专业基地主任意见：  

主任签字：  年  月  日

医院审核意见：

经审核，同意聘任该同志为  ，聘期自  年  月  日至  年  月  日。  

盖  章：

年  月  日